作者：裴松南
日期：2020/04/01
骨髓瘤為常見的血液惡性疾病，早年只能使用化療藥物對疾病做短時間的控制，平均存活僅約兩年半。近十年來多種標靶藥物不斷問世，臨床研究顯示可以大幅改善治療的成績，但過去健保限於財政負擔，只在第一線給付〈萬科〉32支，第二線給付〈瑞復美〉18個月及第三線給付〈鉑美特〉6個月，雖比起「化療」較輕鬆也較有效，但比起先進國家，治療的選擇上還是較為侷限，若自費使用則是價格昂貴，許多病患負擔不起。
自今年二月起，在健保署積極與各大藥廠協商下，陸續開放了多種標靶藥物的給付條件及給付期限，讓骨髓瘤患者治療的選擇增加許多。現在將目前給付的幾個重要標靶藥物整理如下：
〈萬科〉：第一個蛋白酶體抑制劑，可快速控制骨髓瘤並改善腎臟功能，之前已給付在骨髓瘤第一線治療，但限使用32劑(約6-8個月)。此次開放到64劑，且第一次沒用完的額度，可以留著之後復發再使用。
〈瑞復美〉：是第二代的免疫調節劑，原已給付於第二線的治療但僅給付18個月，之後即使仍有療效健保也不再給付。目前健保開放部分病人(不適合進行自體幹細胞移植者)可以在第一線就合併〈萬科〉治療，等於在疾病初診斷時就可以同時使用兩種標靶藥物來治療，有高達7成到8成的病人可以使疾病得到改善。那些適合自體移植的病人，健保維持該藥在二線給付，但也延長了給付期限到24個月。
〈兆科〉：為單株抗體，針對骨髓瘤細胞上的CD38抗原，臨床試驗顯示對疾病控制的時間可以延長一倍以上，專家以「前所未見」來形容該藥的效果。健保於4月1日起開始給付，只要之前使用過〈萬科〉或是〈瑞復美〉後復發，就可以申請，並且可以合併〈萬科〉或是〈瑞復美〉同時使用，等於讓〈兆科〉的效果可以發揮到最大值，目前給付22次輸注(即一年份)。
〈凱博斯〉：是新一代的蛋白酶體抑制劑，和〈萬科〉不同處在於副作用：較少的神經毒性，但可能有較高的高血壓及心臟或腎臟衰竭的併發症。健保開放於使用過〈萬科〉及〈瑞復美〉的骨髓瘤三線治療，以給付10個療程為上限。
〈免瘤諾〉：也是蛋白酶抑制劑，但不同於〈萬科〉及〈凱博斯〉的注射給法，是口服標靶藥物，所以方便遠距離的病患不用頻繁奔波，目前健保給付於三線治療，但有高風險染色體變化者可提前用在二線，要注意的是規定需同時合併〈瑞復美〉使用，所以若一二線已用完〈瑞復美〉額度者，可能也無法使用〈免瘤諾〉。
〈鉑美特〉：是第三代的免疫調節劑，這次給付條件未變，仍維持在〈萬科〉與〈瑞復美〉治療後惡化的狀態，限給付6個月。
類固醇：上述的標靶藥物都須合併類固醇中的dexamethasone來使用才能發揮最大效果，是骨髓瘤治療當中不可或缺的配角。
現在健保大幅開放許多效果卓著的標靶藥物使用於骨髓瘤治療，如何搭配使用來達到最佳的效果，除了要考量每個病人的身體狀況及各個藥物不同的副作用外，也需考慮過去曾使用過的藥物，來做妥善的規劃。此外，也鼓勵病患配合治療，抱持著正向樂觀的態度，迎接日新月異的醫學科技，希望無窮喔！
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萬科 |
瑞復美 |
兆科 |
凱博斯 |
免瘤諾 |
鉑美特 |
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給藥途徑 |
皮下、靜脈注射 |
口服 |
靜脈注射 |
靜脈注射 |
口服 |
口服 |
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藥物機轉 |
蛋白酶體抑制劑 |
免疫調節劑 |
單株抗體 |
蛋白酶體抑制劑 |
蛋白酶體抑制劑 |
免疫調節劑 |
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原先健保給付條件 |
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第一線 l
共32劑 |
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第二線 l
給付18個療程 |
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未給付 |
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未給付 |
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未給付 |
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第三線 l
共六個療程 |
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目前健保給付條件 |
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第一線 l
共64劑 |
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第一線(可移植者二線) l
給付24個療程 |
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第二線 l
可合併瑞復美或萬科使用 l
共22劑 |
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第三線 l
共10個療程 |
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第三線(高危險者第二線) l
共12個療程 |
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第三線 l
共六個療程 |
本文另發表於台南市血腫衛教學會
