作者：裴松南
日期：2020/12/3
72歲的顏老先生知道血球低下已經20年了，但只是抽血時數字異常，倒也不覺得人有什麼問題，但最近幾個月開始有頭暈、心悸及走一小段路就會氣喘吁吁。那天他獨自到我門診，抽血發現血色素剩下6.3，血小板也剩不到2萬；先幫他輸了兩單位的紅血球，症狀就有大幅改善。在安排了詳細的檢查後，診斷為嚴重再生不良性貧血。雖然他不希望引起家屬的擔心，但還是請其家屬一起來門診瞭解後續的治療選項。
再生不良性貧血是一種自體免疫疾病，體內的T細胞去攻擊造血幹細胞導致骨髓內呈現空洞化，也無法製造產生足夠的血球，通常三種血球(紅血球、血小板、白血球)都會受到影響，而造成貧血、易流血或是感染等問題。這不同於血癌，是免疫失調造成的，但嚴重型再生不良性貧血的危險性並不亞於血癌，這個少見的疾病在這幾年有了不同的治療選擇。
第一、異體骨髓移植，這是40歲以下病人的首選，若能在很短時間內找到合適的捐贈者，這樣的治療是最好的。換上新的骨髓，可以同時重建免疫及造血功能，有相當高的治癒率。惟這樣的治療選項受限於幾個條件，需有合適的捐贈者、年齡不宜太大（目前有部分專家已將年齡上修到50歲)、須沒有厲害的感染，另外，移植過程中仍有一定比例的患者（約10%）會因各種因素死亡，而移植後也會面臨排斥的問題。
第二、免疫抑制，因為此病是T細胞去攻擊自己的造血幹細胞而形成，所以傳統的治療選擇就是使用兔子製造的抗胸腺球免疫球蛋白(rabbit anti-thymocyte globulin)，合併環孢靈素(cyclosporin)來抑制異常的T細胞，來達到骨髓恢復自然生長的目的。在不適合移植的病人，免疫抑制是傳統的治療選項，有幾點需要注意，治療效果通常需要兩到三個月的時間，治療時可能會因免疫抑制使得抵抗力更加虛弱而造成感染；另外這樣的治療的有效率約在三成左右，亦即不到一半的病人可以因此而恢復較正常的生活。
第三、生長刺激因子(返利凝 eltrombopag)，這個藥本來是用在紫斑症(血小板低下)，可以刺激血小板的生成，但美國國衛院發現這個藥在高劑量時，可以刺激幹細胞的生長，臨床試驗發現在免疫抑制治療失敗後的病人族群，仍可以有40%的病人可以得到不同程度的改善。後來這群研究者更將返利凝這個藥合併免疫抑制作為嚴重再生不良性貧血的"一線"治療，居然有近六成的病人達到血液的完全恢復，另外兩成則是有部分改善，所以目前的治療指引建議在無法移植的病人的第一線選擇為免疫抑制合併返利凝，這樣的處方也已取得衛福部適應症。不過，須注意的是，美國所使用的免疫抑制劑是"馬"製造的免疫球蛋白，和台灣所能拿到的兔子免疫球蛋白是不同的，目前沒有使用兔子免疫球蛋白合併返利凝的成績被報告出來，是否和美國的成績相同仍未可知。而返利凝主要的副作用在於肝功能異常。
第四、保守治療：即輸血與處理感染或流血等問題，在一些年老或不適合上述治療的病人，這也是選項之一。
回到我們的顏先生，他年紀雖大但身體狀況良好，故建議免疫抑制療法，但因返利凝藥物健保尚未給付於一線治療，自費費用可觀，故暫未使用。
References:
1. NEJM 2017 Eltrombopag added to standard immunosuppression for aplastic anemia.
2. Blood 2014 Eltrombopag restores trilineage hematopoiesis in refractory severe aplastic anemia that can be sustained on discontinuation of drug
