淋巴瘤的分類介紹及ChatGPT的使用心得

 

作者：裴松南利用ChatGPT3.5輔助

日期：2023/3/18

淋巴瘤是一種常見的血液系統腫瘤，通常由淋巴組織細胞在體內不斷生長形成。根據台灣2019年的癌登資料，當年度的淋巴瘤發生個案數為3161人，其中194人是何杰金氏淋巴瘤(約6%)，非何杰則為2967人(約94%)。

根據病理分類的角度，淋巴瘤主要分為何杰金氏和非何杰金氏兩大類。一般而言，何杰金氏的預後較好，有較高的治癒機會；而非何杰金氏則因種類繁多，預後有很大的差異。

在非何杰金氏淋巴瘤中，根據癌化淋巴細胞的源頭，可再分為B細胞、T細胞和NK細胞淋巴瘤三種類型。其中，瀰漫大B淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤、邊緣區淋巴瘤等是B細胞淋巴瘤中比較常見的次分類。T細胞和NK細胞淋巴瘤則是由T細胞和NK細胞生長形成的腫瘤，通常比B細胞淋巴瘤更罕見，預後通常也較不好。

疾病進程是另一個常用的淋巴瘤分類方法，它可以將淋巴瘤進一步分為高分化(high grade)和低分化(low grade)兩大類。高分化淋巴瘤指的是生長速度較快、細胞異常程度較高的淋巴瘤，因其細胞分裂較快速，往往表現出一些顯著的病理學特徵，如大細胞、高度異型等。這類淋巴瘤因生長快速，故需要積極且盡早的治療，其預後通常較差。其中瀰漫大B淋巴瘤就是一種高分化淋巴瘤，它是非何杰金氏淋巴瘤中最常見的亞型之一。

低分化淋巴瘤則是指生長速度較慢、細胞異常程度較低的淋巴瘤。這種淋巴瘤的細胞分裂和增殖速度較緩慢，預後通常較好，在治療上可以放慢速度甚至有些狀況可以不用治療。其中濾泡型淋巴瘤和邊緣區淋巴瘤就是低分化淋巴瘤的兩個常見亞型。

總之，淋巴瘤是一種非常複雜的疾病，可以從多個角度進行分類。病理分類和疾病進程是其中最常用的兩種分類方法，它們能夠幫助醫生更好地了解患者的病情，制定出更有效的治療方案。如果您懷疑自己患上了淋巴瘤，請務必及時就醫，接受適當的治療。

圖：淋巴瘤的病理分類及分布比例

使用ChatGPT心得

ChatGPT在2022年底問世後，改寫了人們對AI的想像，我遲至上個月才完成註冊，這周才有空來好好試試。我覺得你若給他好的outline，它形成一篇文章的速度很快，也比我一個字一個字key in要省下很多的腦力，但是它寫出來的風格當然就不是自己本來的表達習慣，也需要花一些力氣來做修正其錯誤。

我的文章是分兩次來寫，雖然是在同一個conversation內，但ChatGPT似乎不同天也有不同的表現，第二次再請他加入台灣癌登的資料，我也將癌登的數字餵給他了，但是就是沒辦法成功的將資料加到適合的地方，後來還是自己一個一個字寫。

AI的進步真的在ChatGPT橫空出世後，讓世人見證到其近乎無所不能的功力，而且OpenIAI在短短4個月內就推出新版本ChatGPT4.0。在這個無可抵禦的浪潮下，我們只能盡速的學會這些新工具，改良我們一些日常的工作效率，並在內心深深的希望人工智慧的進步不會帶來人類的毀滅。

預防COVID的新選擇 Evusheld

作者：裴松南

日期：2022/12/14

疫情延燒了三年，看似已經快要落幕，怎麼又特別要發文討論COVID呢?

這是為了抒發之前不能明講的鬱卒：其實有些病人打疫苗是不太有用的！

從AZ到BNT，從高端到Moderna，台灣的疫苗從搶不到到任君挑選，這一年半以來常常被病人詢問：「我適不適合打疫苗？」我都告訴病人：「應該打！」，但我心中其實也明白這一群抵抗力不好的病人，其實效果可能不好。

COVID疫苗所提供的保護力，主要來自於所謂的中和性抗體，而血液惡性疾病的病人，往往無法產生足夠的抗體，所以打疫苗的效果是很有限的。更細一點講，不同的血液疾病無法產生抗體的原因不同，在急性白血病及接受幹細胞移植的病人是因為化療較強；在B細胞淋巴瘤的病人是因為接受了莫須瘤（抗B細胞單株抗體）而導致B細胞消失進而影響抗體的生成；在骨髓瘤的病人則是因為產生抗體的漿細胞本身癌化了，當然無法對疫苗有適當的反應。在許多的臨床觀察也證實上述的這些病人，在疫苗available之前，是COVID重症的好發族群，即使在打疫苗之後，能夠得到中和性抗體的機會也比一般人低很多，所以打疫苗後得到重症的比例也比一般人較高。但在今天要介紹的這個藥物出現之前，說實在也沒有更好的方法。但專家們還是會希望我們的病人也依照建議施打疫苗，主要是希望疫苗對於另一個途徑的免疫力——T細胞有教育的作用，而提供一些的保護力。

既然沒辦法透過打疫苗來得到抗體（即所謂主動免疫），那就直接把抗體打進去不就得了（即被動免疫），的確，今天要介紹的Evusheld就是這樣的藥。Evusheld包含了兩種長效型保護性抗體（tixagevimab and cilgavimab），由AZ公司製造（就是製造AZ疫苗的同一間公司），在臨床試驗中顯示可以降低82.8%的有症狀感染，在3460位接受Evusheld預防的受試者中，沒有人發生重症或死亡。所以台灣CDC在2022年11月29日公布的第二十一版CDVID治療指引中，建議一年內接受造血幹細胞移植或是B細胞清除治療且六個月內沒有確診過的病患，可以接受Evusheld抗體來預防感染。

這個抗體的打法是肌肉注射，但同時要打兩針（因有兩種不同的抗體），預期可以保護的效力約九到十二個月。這個藥物對於目前流行的BA2及BA5都還有一定的效果，所以指揮中心同意公費提供注射。惟目前對於骨髓瘤這個易感族群尚未開放，希望可以於下個階段開放或至少開放自費使用。

所以目前對於血液惡性病的COVID預防策略包含了完整的疫苗注射以及Evusheld抗體的注射，才能放心地與病毒共存喔！

圖、血液惡性病的COVID預防策略

References:

. Blood 2022 COVID-19 in patients with hematologic malignancy

. NEJM 2022 Intramuscular AZD7442 (Tixagevimab–

Cilgavimab) for Prevention of Covid-19

. 新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染臨床處置指引第21版

義大體系門診

類澱粉沉著症怎麼治療？

 

作者：裴松南

日期：2022/7/9

上一篇提到的楊小姐在診斷為類澱粉沉著症後，接著就要討論接下來治療的選擇與可能的副作用及衍生的費用等。因為這是個罕見的疾病，雖然有一定的治療準則，但卻不容易有「國家認可」的藥物可以使用；這是什麼意思呢？醫師平常處方藥物大多會依據食藥署發給藥廠的適應症，例如降血糖藥的適應症上就會寫「糖尿病」，我們就可以開給糖尿病患該種降血糖藥。可是一些少見的疾病，因為不易執行臨床試驗，加上藥廠考慮無利可圖，即使有一定的證據支持使用該藥物，藥廠也不會去申請該藥的少見疾病的適應症。

那對病患有何影響呢？最大的影響在於健保無法給付！所以類澱粉沉著症的病患很可憐，既沒有重大傷病，也無法利用健保資源使用標靶藥物來治療。我於民國105年因感同身受此問題，故向國健署罕病審議會申請將類澱粉沉著症列為罕病，希望為這些病患爭取到罕病的資格，除可減免部分負擔外，也可以利用罕病的資源與途徑來取得好的藥物來治療，很可惜被否決了，原因並非類澱粉沉著症的發生率或者其他定義不符合罕病的規定，只是罕病的資源也是有限，所以﹍

回到主題，該怎麼治療呢？方向有兩個，第一是直接溶解已經沉澱在器官中的類澱粉，馬上改善被傷害的器官，很可惜，沒有這麼容易，目前有好幾個藥物在臨床試驗中，但都還沒有好消息。第二就是從源頭來對付產出類澱粉的漿細胞，我們目前已有數個使用於骨髓瘤（一種漿細胞癌症）很好的藥物，被證實對類澱粉沉著也有很好的效果，把源頭的漿細胞消滅後，再靠身體自己慢慢去溶解已經沉積的類澱粉，所以這類的治療需要較久的時間，病人才會感受到其效果。

目前會使用於類澱粉沉著的藥物或治療，介紹如下：

〈兆科〉：daratumumab為單株抗體，針對漿細胞上的CD38抗原，新的皮下注射劑型，於2021年1月取得美國FDA適應症可以用於類澱粉沉著的一線治療，這是有史以來第一個取得類澱粉沉著治療適應症的藥物，台灣也在最近核給該適應症。臨床試驗收集了388位新診斷的病人，分為兩組，一組接受〈萬科〉加上類固醇與癌德星（化療），另一組除了這三個藥物外，再加上〈兆科〉，結果顯示達到血液完全緩解（即漿細胞被完全消滅）的比例為18.1% vs 53.3%；六個月腎臟功能改善的比例為27% vs 54%；心臟功能改善的比例為22% vs 42%，都是加上〈兆科〉這組完勝。所以〈兆科〉合併〈萬科〉癌德星與類固醇是目前類澱粉沉著的標準一線治療。

圖一、加上〈兆科〉後的血液完全緩解比例

圖二、加上〈兆科〉後的器官改善比例。（由嬌生公司提供）

〈萬科〉：bortezomib為第一代蛋白酶體抑制劑，可快速壓制漿細胞並減少類澱粉的產出，合併類固醇與癌德星（化療）是〈兆科〉出現前的標準一線治療。

〈威克瘤〉：melphalan，有口服及注射劑型，口服劑型可合併類固醇當作類澱粉沉著的一線治療選項，在無法自費使用〈萬科〉或〈兆科〉的病人也有一定的治療效果。針劑則是用於自體移植的重要藥物。

自體造血幹細胞移植：在心臟功能未明顯受影響的病人，自體移植是很重要的選項，可以有效地延長疾病復發的時間及深化治療的效果。作法是病人先接受幾個療程的標靶藥物治療後，進行周邊血幹細胞的收集併冰凍，然後接受高劑量的化療〈威克瘤〉來殺光骨髓中的異常漿細胞，同時輸回收集好的幹細胞，整個醫療過程約需兩個月的時間。

圖三、臨床治療類澱粉沉著的流程

楊小姐年紀為45歲，類澱粉僅沉積在腎臟，其心臟功能良好，也沒有其他內科疾病。故在接受數輪〈萬科〉合併類固醇與癌德星治療後，順利的收集到足夠的自體幹細胞，然後打了高劑量的〈威克瘤〉併輸回冷凍的幹細胞，完成整個自體移植，順利在兩周出院。

圖四、由嬌生公司主辦的AL amyloidosis 專家會議（2022/4/10）

References: 

1. NEJM 2021;385:46-58. Daratumumab-based treatment for immunoglobulin light-chain amyloidosis.  

2. JAMA 2020 Systemic amyloidosis recognition, prognosis, and therapy: a systemic review 

什麼是類澱粉沉著症？

作者：裴松南

日期：2022/5/20

45歲的楊小姐近來注意到小便後的泡沫十分明顯，懷疑是蛋白尿，便尋求腎臟科醫師的意見，經檢查發現楊小姐的確是有蛋白尿的現象，且蛋白尿的主成分是白蛋白的流失，但她並沒有糖尿病，也驗不到一些腎臟自體免疫反應的指標，於是腎臟科醫師為她進行了腎臟切片，最後診斷為類澱粉沉著症。楊小姐搜尋網路後發現我對於類澱粉沉著症有一些研究，便來求診。

類澱粉沉著症是相當罕見的疾病，美國的研究顯示每百萬人只有12個這樣的病人，若以此預估台灣只有不到300位的病人，所以不僅一般民眾不熟悉，很多醫療人員也不太了解這個疾病。我在升任主治醫師前幾年很巧地就遇到好幾位這樣的病人，所以花了不少時間去了解它，甚至在2018年自費去熊本參加世界類澱粉沉著研討會，就知道我對於這個病是很有興趣的。

那類澱粉是甚麼呢？它其實是一種有特別摺疊形式的蛋白質而不是澱粉，在剛果紅（Congo Red）染色後，經過偏光顯微鏡觀察可以見到很漂亮的蘋果綠，如圖二。但是類澱粉的來源有好幾種，跟血液科相關的是AL type，由異常的漿細胞分泌出有問題的抗體輕鏈，異常摺疊沉著於特定器官，如腎臟、心臟、肝臟、腸胃道、舌頭與周邊神經等，而造成這些器官的損傷。別種的類澱粉如ATTR type是因為遺傳或者是老化的過程而造成，可能造成神經或心臟的傷害；而AA type則是因為慢性的感染或發炎而形成，目前因為感染與自體免疫治療的成功，已經很少見。而我這篇文章中，討論的僅限於AL amyloidosis喔！

圖二、類澱粉於偏光顯微鏡下呈現蘋果綠的顏色

類澱粉沉著症的表現主要決定於它傷害到的器官，例如前述楊小姐就是因為類澱粉沉著於腎絲球而造成白蛋白的流失，所以在“沒有”長期糖尿病的蛋白尿病人，要小心類澱粉沉著症的可能；若是沉積在心臟，就會有心臟衰竭的表現，但和一般高血壓或心血管疾病所造成的不同，類澱粉造成的是舒張不能，大家可以想像成老化硬掉的籃球一般，這樣的心臟缺乏彈性，也就功能不好，這也是這類病人死亡的最主要的原因。其他如沉積在肝臟就會造成肝腫大並肝功能異常，沉積在胃腸道就會造成胃腸蠕動異常，沉積在舌頭就會有大舌頭的表現。

圖三：大舌頭（可見牙齒的壓痕）

要怎麼診斷呢？一定要從腎臟或心臟去做切片嗎？若能由一些線索（如無糖尿病的蛋白尿）先懷疑到可能是類澱粉沉著症，就可以先從肚子上的脂肪和骨盆的骨髓來做切片，這兩個地方做切片危險性很低，也有50%以上的診斷率，若是還沒有答案，再從這些受傷的器官去切片以取得直接證據。

圖四：腎臟類澱粉沉著症的診斷流程 

那怎麼治療呢？這又是另外一個複雜的議題，我另外再寫一篇來說明吧！

References: 

1. JAMA 2020 Systemic amyloidosis recognition, prognosis, and therapy: a systemic review 

2. Lancet 2016 Systemic amyloidosis  

義大醫療體系門診

醫師，我該打新冠肺炎疫苗嗎?

作者：裴松南

日期：2021/7/11

更新日期：2022/5/5

昨天台灣新冠肺炎單日感染人數首度突破兩萬人了。近日來門診的病患中，少數堅持不打疫苗的，也都有鬆動的跡象了；也有病人回診第一句話就說：「裴醫師，我有去聽你的話打疫苗囉，不要再罵我了。」

依據目前的資訊，關於血腫科的病人的建議，我做了一些更新：

積極治療的癌症病人

如白血病、淋巴瘤或骨髓瘤等病人，本身抵抗力就較差，加上治療的藥物也會抑制抗體的產生，所以施打疫苗的效果也比較不好。目前的建議：

第一：還是應該施打，有打比沒打好，而且要打好打滿。雖然抗體效果不如一般族群，但還是可能有T細胞免疫的效果。目前疫苗供貨穩定，血腫的病人屬於高危險群，建議時間到就去打，以量取勝。

第二：同住家人應完整接種疫苗，以形成一定的保護圈來保護病人。另外，我也預期短時間內對於確診者的訪客限制可能會放寬，到時血腫病人若染疫需住院，家屬若打滿疫苗，也才可以探視與照顧。

規則追蹤的癌症病人

比照一般族群，打好打滿。

非癌症病人

如貧血或血球異常等問題，大多可以比照一般族群施打的原則，唯一需特別注意的是血小板低下或凝血異常的病人，因為新冠疫苗都是採取肌肉注射，所以有造成注射處出血的風險，請先跟醫師討論。

疫苗種類

目前台灣有高端、莫德納、BNT、AZ等四種，除了AZ確定對Omicron沒效及高端對Omicron的資料較少外，BNT與莫德納都對避免重症有一定的效果。但這兩種疫苗在血液科病人做的研究都不多，尤其在Omicron的部分，也無法相互比較。我建議選擇自己喜歡的疫苗，趕快預約施打，儘早取得保護力。

參考資料：

美國血液病學會建議指引 (Updated on Apr. 14, 2022)

義大醫療體系門診

武漢肺炎可以治淋巴瘤?

作者：裴松南醫師
日期：2021-1-10

英國有位61歲男性，在去年發現左側鎖骨上方淋巴結，經切片證實為何杰金氏淋巴瘤，正子攝影顯示橫膈膜上下淋巴結都腫大，所以為第三期，但在準備開始治療前，他便因為呼吸急促而住院，檢驗證實是得了武漢肺炎，他接下來住院11天之後回家觀察，沒有接受淋巴瘤的治療。但神奇的是，他在接下來的幾個月的時間，頸部淋巴結變小了，正子攝影追蹤也發現大部分的淋巴結也都消失了，這個特別的病例在上周被英國血液病雜誌被報導出來，也被國內一些媒體所引用，但身處世外桃源的我們，該如何看待這個病例給我們的啟發呢？

其實在化療被發明之前，1891年的紐約，就有一位外科醫師"柯禮"利用丹毒(鏈球菌)來治療扁桃腺腫瘤末期的病人，柯禮將鏈球菌打到病人的頸部淋巴轉移處，引起嚴重的發燒、發冷及噁心嘔吐，雖然反應劇烈到差點死掉，卻讓病人的腫瘤得到控制，又多活了8年。這治療原理其實和現在最流行的免疫療法相近，就是利用病人體內自己的免疫反應來毒殺腫瘤細胞，但這樣的治療後來沒有再被使用，當然是因為太過危險且很粗糙，到底要打多少量細菌才會讓多少比例的病人得到緩解，都沒有標準的作法與研究，但感染所引起的免疫反應可以治療腫瘤的概念的確是有初步的科學支持的。

但您可能會說問那可不可以故意得到COVID-19來讓腫瘤得到控制呢？反正COVID-19的死亡率不到5%，比起癌症應該是低得多，似乎值得賭一把！答案當然是否定的，COVID-19有相當多的無症狀帶原者，但若無症狀當然也不會引起太強的免疫反應，沒有足夠強的免疫反應就沒辦法達到控制腫瘤的目的；即使是武漢肺炎重症的癌症病人，相信也很少因此而得到腫瘤控制的，不然以歐美這麼嚴重的社區感染，一定有相當比例的癌症病人已經得過COVID-19，但之前卻沒有相關的報導。所以癌症治療還是得回歸正規的療法，這類的報導還是當作軼事，看看就好。

參考資料

1. 血液中的騷動，霍爾著，天下文化出版(2000年)，第二章。

2. SARS-CoV-2-induced remission of Hodgkin lymphoma. British Journal of Haematology first published on 02 Jan 2021. 

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bjh.17116

義大醫療體系門診

台灣也會有營養不良? 從缺鐵性貧血談起

作者：裴松南

日期：2021/1/1

在台灣的人均所得已超過兩萬美金，肥胖已成為許多人的困擾的今日，還會有營養不良的議題嗎？是的，即使很多人天天大魚大肉，台灣的缺鐵的盛行率在19-44歲的“女生”竟高達四分之一（註一），但同年齡的男生則只有5%，可見月經造成的鐵質流失，依照目前國人的飲食習慣是不一定可以補足的。

依照國民健康署的營養攝取建議，在育齡女性，鐵的每日攝取量是15毫克（註二），但是這樣的數據對於一般大眾是難以具象化的。飲食中的鐵的來源分為兩類，一是有機鐵，一是無機鐵。有機鐵指的是肉類當中含的鐵，尤以紅肉為多，常食用的紅肉有牛肉、鴨肉等，有機鐵的吸收遠較無機鐵高；無機鐵指的是植物性鐵，較為人所知含量較多的食物如櫻桃、蘋果，但無機鐵的問題是植物中也常富含抑制鐵吸收的物質，如草酸、植酸等，所以吸收較不可靠。另外常聽到的說法，咖啡和茶會造成缺鐵，這主要是因為咖啡和茶中含有所謂的多酚，而多酚會結合鐵造成無法吸收。

但在實務面上，我們的飲食習慣都是從小就養成的，要為了缺鐵性貧血這樣的〝小病〞來做長期的更改，其實是不太可行的。我常反問病人，叫你從此以後不要喝咖啡，你做得到嗎？所以我會務實的建議缺鐵性貧血的病人即使在貧血矯正後，仍維持低劑量的鐵補充，每天一顆適合你的鐵劑通常會比改變飲食習慣來得容易執行。

接下來病人會提出的下個問題，就是長期吃鐵！那會不會中毒！其實人體對於鐵的調節相當敏感，如果你體中的鐵夠了，腸子就會減少鐵的吸收，所以低劑量的鐵補充，對於那些原本飲食習慣中可吸收鐵就已經不足的族群是不會造成鐵過量的。

下次我再跟大家介紹鐵吸收原理和影響因子喔！

義大醫療體系門診

註一：潘文涵教授，衛生福利部國民健康署委託研究計畫「國民營養健康狀況變遷調查」（102-105年）。

註二：國人膳食營養素參考攝取量及其說明+第七版(100年修訂)-+鐵