作者：裴松南醫師
日期：2023-7-23
修改日期：2023-7-25
李先生，52歲，是一間板模公司的老闆，7年前注意到常滿臉通紅及皮膚搔癢的困擾，來醫院抽血發現血紅素高達19.5g/dL（正常男性為13.5-17.0），他並沒有抽菸喝酒的習慣，也沒有心臟或肺臟的問題，所以就到我的門診做了基因及骨髓的檢查，發現有JAK2V617F的突變，骨髓內也呈現多血症的典型表現，確立了診斷。在給予放血500cc治療後，他表示之前的脖子緊繃及手指脹麻的現象都瞬間消失了，不過還是困擾於皮膚搔癢。
多血症（Polycythemia vea）是骨髓增生腫瘤中的一個疾病，是因為後天基因突變所造成，JAK2這個基因負責造血活化，當它突變後，就彷彿煞車壞了，整個造血失去調控，造血大爆發，所以形成多血症。最常見的突變位點在V617F這個位置，占了95-97%的多血症，另外少數病人則是JAK2 exon 12的突變。
貧血的症狀大家很孰悉，但血太多會怎樣呢？
1. 臉潮紅，有些人會滿臉通紅像喝酒後那般；
2. 高血壓，血液太多在血管內會造成血壓升高，而且這種高血壓吃血壓藥降不太下來；
3. 易出血，體內血太多，它也會想要找出路流出來，所以容易有胃潰瘍出血，或是一有傷口也易流血不止；
4. 血栓，血太多也是一種血濁，容易栓塞，所以有些人是中風後才發現多血症；
5. 皮膚癢，尤其在洗澡後，原因不明，卻是大大地影響生活品質，且對於一般止癢藥的效果不好。
診斷：
根據最新（2022）的International Consensus Classification的定義，診斷必須符合以下幾點：
1. 血紅素男生大於16.5 g/dL，女生大於16.0 g/dL
2. 有JAK2V617F或是JAK2 exon 12的突變
3. 骨髓檢查呈現血球過度增生的表現（hypercellularity with panmyelosis）
4. 血中EPO濃度低於正常範圍
典型的病人診斷上並不困難，但有一些“假的”多血症必須要小心，例如抽菸和睡眠中止症的人因為血中氧氣量常不足，所以骨髓會製造較多的紅血球來代償，形成假的多血症，這些人需要的是戒菸或是減重、戴正壓呼吸器等治療。
治療目標與方法：
多血症雖然廣義來說屬於癌症的一種，但它的病程相當緩慢，說它是慢性病更為適合。多血病的治療目標分為幾個方向：
1. 減少「血栓」併發症：尤其是中風。
※放血：作法就像去捐血中心捐血一樣，放血的目標為血比容小於45%。
※阿斯匹靈：每天80-100毫克，可以抑制血小板的功能來達到通血路的效果，但有些敏感的病人會有胃潰瘍的副作用，此時可考慮改為保栓通（clopidogrel）。
※避免血栓的危險因子：如控制血壓、血糖、血脂肪、避免抽菸等。
2. 控制血球數量：對於年紀大於60歲或是曾發生過血栓的病人，屬於血栓高危險群，光是阿斯匹靈及放血可能不太足夠，還要加上「愛治」（hydroxyurea）來降低血球的製造，尤其同時有白血球高的病人，因放血沒有辦法降低白血球，就需要合併吃藥來降低白血球以減低血栓風險。但「愛治」會干擾細胞合成，所以不適合用於年輕人或懷孕的婦女。另外，有些人會有口腔潰爛、皮膚變黑、傷口無法癒合、甚至於發燒或是肺發炎等症狀，雖然比例不高，但因無替代藥物，所以遇到也是很困擾。
3. 減少症狀：多血症造成的手指麻、血壓高及脖子緊的現象，可以經由放血快速改善，可是搔癢的問題卻是至今無解的困擾。
4. 延緩形成骨髓纖維化或急性骨髓性白血病的時程：多血症最嚴重的問題就是在經過多年的旺盛造血後，骨髓會秀逗，就是變成骨髓纖維化甚至於變成血癌，初步的變化就是貧血及脾腫大，本來需要放血的人，後來卻變成需要輸血。但目前沒有任何藥物被證實可以改變這個病程。
新藥露曙光
「百斯瑞明」（Ropeginterferon alpha-2b）是由台灣藥華醫藥發明的新型長效干擾素，已被美國FDA和歐盟EMA核准可以使用於多血症的病人，可以有效的降低過高的血球，也因為不直接影響細胞合成，所以沒有是否致癌的疑慮。也是唯一一個可以減少JAK2突變基因量的藥物，可能等觀察期間夠久，就可以證實可以改變這個疾病的病程，如果可以減少骨髓纖維化及血癌的發生，這將會是很大的突破。
上述的李先生，在診斷後長期（六年）接受放血及保栓通的治療，雖可保持良好的血比容數字，但搔癢及長期疾病轉變的壓力仍在，在「百斯瑞明」上市後，因其經濟狀況良好，所以自費注射「百斯瑞明」。只有在第一次注射後有點畏寒及頭暈，沒有其他副作用，但神奇的是困擾多時的搔癢竟然就改善了，其血球也很快的改善，也不再需要放血，如圖一。他目前已經接受「百斯瑞明」治療逾兩年的時間，其JAK2基因的量從打「百斯瑞明」前的99%下降到目前僅有20.6%，真的很神奇！圖二
圖一、白血球和血小板打完針後很快下降，血比容看似沒變，實則由每3個月放血一次變成不再需要放血。
圖二、血中致病基因的量在百斯瑞明治療後明顯下降。
但是「百斯瑞明」這個台灣之光，並沒有獲得偉大的健保特別的照顧，雖然於2022年9月起列入給付，但其條件之嚴苛，真的是令我覺得很生氣！這種看得到吃不到的感覺，真的比起都不給付還令人憤慨，感覺就只是在吃人豆腐的感覺。
圖三、失敗的Midjourney，本來想要畫一個滿臉通紅的台灣中年人，洗澡後皮膚搔癢，且有脖子緊繃及手指脹麻的現象，小腿上有一個流血中的小傷口。但是Midjourney怎麼都沒辦法劃出臉潮紅，更是沒法呈現搔癢或脖子緊繃的感覺，AI繪圖真的還是有相當大進步的空間！
總結，多血症是由基因突變所造成，而血栓併發症如中風是造成後遺症的最大問題，可以藉由放血、及吃藥（如阿斯匹靈及愛治）來減少機率，新藥百斯瑞明則可以減少突變的基因，可能可以減少長期變成骨髓纖維化或急性白血病的風險。
PS: 這些人的血因為有基因的異常，因此不建議去捐血給別人喔！
