裴松南醫師: 7月 2022

作者：裴松南

日期：2022/7/9

上一篇提到的楊小姐在診斷為類澱粉沉著症後，接著就要討論接下來治療的選擇與可能的副作用及衍生的費用等。因為這是個罕見的疾病，雖然有一定的治療準則，但卻不容易有「國家認可」的藥物可以使用；這是什麼意思呢？醫師平常處方藥物大多會依據食藥署發給藥廠的適應症，例如降血糖藥的適應症上就會寫「糖尿病」，我們就可以開給糖尿病患該種降血糖藥。可是一些少見的疾病，因為不易執行臨床試驗，加上藥廠考慮無利可圖，即使有一定的證據支持使用該藥物，藥廠也不會去申請該藥的少見疾病的適應症。

那對病患有何影響呢？最大的影響在於健保無法給付！所以類澱粉沉著症的病患很可憐，既沒有重大傷病，也無法利用健保資源使用標靶藥物來治療。我於民國105年因感同身受此問題，故向國健署罕病審議會申請將類澱粉沉著症列為罕病，希望為這些病患爭取到罕病的資格，除可減免部分負擔外，也可以利用罕病的資源與途徑來取得好的藥物來治療，很可惜被否決了，原因並非類澱粉沉著症的發生率或者其他定義不符合罕病的規定，只是罕病的資源也是有限，所以﹍

回到主題，該怎麼治療呢？方向有兩個，第一是直接溶解已經沉澱在器官中的類澱粉，馬上改善被傷害的器官，很可惜，沒有這麼容易，目前有好幾個藥物在臨床試驗中，但都還沒有好消息。第二就是從源頭來對付產出類澱粉的漿細胞，我們目前已有數個使用於骨髓瘤（一種漿細胞癌症）很好的藥物，被證實對類澱粉沉著也有很好的效果，把源頭的漿細胞消滅後，再靠身體自己慢慢去溶解已經沉積的類澱粉，所以這類的治療需要較久的時間，病人才會感受到其效果。

目前會使用於類澱粉沉著的藥物或治療，介紹如下：

〈兆科〉：daratumumab為單株抗體，針對漿細胞上的CD38抗原，新的皮下注射劑型，於2021年1月取得美國FDA適應症可以用於類澱粉沉著的一線治療，這是有史以來第一個取得類澱粉沉著治療適應症的藥物，台灣也在最近核給該適應症。臨床試驗收集了388位新診斷的病人，分為兩組，一組接受〈萬科〉加上類固醇與癌德星（化療），另一組除了這三個藥物外，再加上〈兆科〉，結果顯示達到血液完全緩解（即漿細胞被完全消滅）的比例為18.1% vs 53.3%；六個月腎臟功能改善的比例為27% vs 54%；心臟功能改善的比例為22% vs 42%，都是加上〈兆科〉這組完勝。所以〈兆科〉合併〈萬科〉癌德星與類固醇是目前類澱粉沉著的標準一線治療。

圖一、加上〈兆科〉後的血液完全緩解比例

圖二、加上〈兆科〉後的器官改善比例。（由嬌生公司提供）

〈萬科〉：bortezomib為第一代蛋白酶體抑制劑，可快速壓制漿細胞並減少類澱粉的產出，合併類固醇與癌德星（化療）是〈兆科〉出現前的標準一線治療。

〈威克瘤〉：melphalan，有口服及注射劑型，口服劑型可合併類固醇當作類澱粉沉著的一線治療選項，在無法自費使用〈萬科〉或〈兆科〉的病人也有一定的治療效果。針劑則是用於自體移植的重要藥物。

自體造血幹細胞移植：在心臟功能未明顯受影響的病人，自體移植是很重要的選項，可以有效地延長疾病復發的時間及深化治療的效果。作法是病人先接受幾個療程的標靶藥物治療後，進行周邊血幹細胞的收集併冰凍，然後接受高劑量的化療〈威克瘤〉來殺光骨髓中的異常漿細胞，同時輸回收集好的幹細胞，整個醫療過程約需兩個月的時間。